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加入依頼者
氏名
*
氏名(フリガナ)
*
性別
*
男
女
郵便番号
電話番号
*
メールアドレス
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生年月日
*
昭和
平成
令和
区分
*
法人
個人
地区医師会名
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被保険者
氏名
*
氏名(フリガナ)
*
性別
*
男
女
生年月日
*
昭和
平成
令和
医療施設種類
*
一般診療所
一般病院
老人保健施設
その他
施設名
*
施設名(フリガナ)
施設郵便番号
施設所在地
*
施設電話番号
*
開設者氏名
*
※法人の場合は、法人名・役職名・代表者名を記載
経営形態
*
法人
個人
一人法人
その他
標榜科
内科
外科
整形・形成外科
脳神経外科
産婦人科
皮膚科
小児・小児外科
眼科
耳鼻咽喉科
その他
保険情報
医師賠償責任保険の内容
*
S1型6,696円
S2型7,344円
保険開始希望日
*
※基本的に、申し込み月の翌月から開始
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